Alla Soprintendenza Archivistica per la Lombardia

                                             Corso Magenta, 24  -  20123 Milano 

 

 

Oggetto: richiesta di consultazione

               dell’Archivio Storico

Comunale



 

Ospedale



 

Camera di Commercio



 

(Denominazione Archivio)

Opere Pie



 

 

Archivi privati



 

(località)

 

 e, p.c. al  Sindaco/Direttore ____________________________

 

 

Cognome

 

Nome

 

Data e luogo di nascita

 

Domicilio

 

Tel.

 

Titolo di studio (laurea, diploma)

 

Motivo della richiesta

 

Titolo della richiesta

 

Atti richiesti in consultazione con estremi cronologici

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tipo documento_______ n°__________________ ril. il_______________da__________________________________

(allegare fotocopia di un documento di riconoscimento fronte e retro)

Il sottoscritto dichiara di osservare il disposto del D. lgs. del 30.06.2003  n. 196  “Codice in materia di protezione dei dati personali”,

del D. lgs. 22.01.04,  n. 42 “Codice dei beni culturali e del paesaggio”  e del “Codice di deontologia e di buona condotta per i trattamenti di dati

personali per scopi storici”, emanato dal garante per la protezione dei dati personali con provvedimento del 14.03.2001.

 

    FIRMA

         data ___________________                                                ____________________________

                                                                                                                                                                                                                     

INFORMAZIONI CIRCA IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi del D. lgs. del 30.06.2003  n. 196  “Codice in materia di protezione dei dati personali “ e del “trattamento di dati sensibili da parte di

soggetti pubblici" si rende noto che i dati personali ricavabili dalla presente domanda di ammissione alla consultazione vengono raccolti

ai soli fini istituzionali, ai sensi delle vigenti leggi e disposizioni che regolano la materia archivistica e che tali dati non verranno comunicati

o diffusi ad altri soggetti pubblici o privati.

 

Riservato all’Ufficio

MINISTERO PER I BENI E LE ATTIVITA’ CULTURALI

SOPRINTENDENZA ARCHIVISTICA PER LA LOMBARDIA

Si autorizza il/la signor/a ______________________________________________________ a consultare  i documenti

necessari alla ricerca anzidetta, ai sensi del D.P.R. 223/89, art. 35, comma 4..

 

Milano, lì________________________

                                                                                                                      IL SOPRINTENDENTE

                                                                                                                       (Dr.ssa Marina Messina)