Corso Magenta, 24 - 20123 Milano

Oggetto: richiesta di consultazione dell’Archivio Storico	Comunale
	Ospedale
	Camera di Commercio	^{(Denominazione Archivio)}
	Opere Pie
	Archivi privati	^(località)

e, p.c. al Sindaco/Direttore ____________________________

Cognome	Nome
Data e luogo di nascita
Domicilio		Tel.
Titolo di studio (laurea, diploma)
Motivo della richiesta
Titolo della richiesta
Atti richiesti in consultazione con estremi cronologici

Tipo documento_______ n°__________________ ril. il_______________da__________________________________

(allegare fotocopia di un documento di riconoscimento fronte e retro)

Il sottoscritto dichiara di osservare il disposto del D. lgs. del 30.06.2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”,

del D. lgs. 22.01.04, n. 42 “Codice dei beni culturali e del paesaggio” e del “Codice di deontologia e di buona condotta per i trattamenti di dati

personali per scopi storici”, emanato dal garante per la protezione dei dati personali con provvedimento del 14.03.2001.

FIRMA

data ___________________ ____________________________

Ai sensi del D. lgs. del 30.06.2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali “ e del “trattamento di dati sensibili da parte di

soggetti pubblici" si rende noto che i dati personali ricavabili dalla presente domanda di ammissione alla consultazione vengono raccolti

ai soli fini istituzionali, ai sensi delle vigenti leggi e disposizioni che regolano la materia archivistica e che tali dati non verranno comunicati

o diffusi ad altri soggetti pubblici o privati.

Riservato all’Ufficio

MINISTERO PER I BENI E LE ATTIVITA’ CULTURALI

Si autorizza il/la signor/a ______________________________________________________ a consultare i documenti

necessari alla ricerca anzidetta, ai sensi del D.P.R. 223/89, art. 35, comma 4..

Milano, lì________________________

IL SOPRINTENDENTE

(Dr.ssa Marina Messina)